I. PHẦN MỞ ĐẦU: Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta. Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức … Trong những năm gần đây đã có nhiều chứng cứ mới trong việc xác định chẩn đoán và điều trị nên nhiều tổ chức và các hiệp hội THA trên thế giới đã công bố nhiều khuyến cáo mới trong chẩn đoán và điều trị THA có tính đột phá, tuy nhiên vẫn còn một số điểm chưa thống nhất. Do vậy, Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) đã họp hội đồng chuyên gia cùng với ủy ban soạn thảo thống nhất khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA mới 2018. Bảng 1: Phân loại khuyến cáo
Loại Khuyến Cáo Định nghĩa Gợi ý sử dụng Được khuyến cáo /chỉ định
Nên được xem xét
Có thể được xem xét
Không được khuyến cáo
Loại I Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả. Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về sự hữu ích /hiệu quả của việc điều trị Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của việc điều trị
Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả/ hữu ích
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong vài trường hợp có thể gây nguy hại
Loại II
Loại IIa
Loại IIb
Loại III
5
Bảng 2: Mức chứng cứ
6
II. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA: Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ. THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg.
Bảng 3: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)
HA Phòng Khám HA liên tục (ambulatory) Trung bình ngày (hoặc thức) Trung bình đêm (hoặc ngủ) Trung bình 24 giờ HA đo tại nhà trung bình
≥140
≥ 135 ≥ 120 ≥130 ≥135
và/hoặc
và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc
≥90
≥ 85 ≥70 ≥80 ≥85
HA Tâm Thu
Khuyến Cáo
Phân độ THA Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám
Sàng lọc HA được khuyến cáo phải đo HA phòng khám ở tất cả người lớn>18 tuổi ghi vào sổ y bạ và cảnh báo về HA của họ Sàng lọc THA
I C
I B
Loại Mức Chứng Cứ
HA Tâm Trương
7
Bảng 4: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*
Tối ưu Bình thường** Bình thường cao** THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 THA Tâm Thu đơn độc
<120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥180 ≥140
và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và
<80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥110 <90 HA Tâm Thu HA Tâm Trương *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT **Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Các thể THA và HA bình thường
Bảng 5: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục
HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày (mmHg)
HATT < 135 hoặc HATTr < 85
HATT < 140 và HATTr < 90
HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥ 90 HA phòng khám (mmHg)
THA ẩn giấu THA thật sự
HA bình thường THA áo choàng trắng
HATT ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85
8
III. CHẨN ĐOÁN THA: Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ.
III. 1. ĐO HUYẾT ÁP: Để chẩn đoán và điều trị THA, các phương pháp thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính xác và ghi lại trị số HA (Loại I, Mức chứng cứ A). Một số định nghĩa trị số đo huyết áp: Huyết áp tâm thu: Tiếng thứ nhất Korotkoff ; Huyết áp tâm trương: Tiếng thứ năm Korotkoff; Hiệu số huyết áp (HATT – HATTr) (Huyết áp mạch, Hiệu áp, Pulse Pressure); Huyết áp trung bình: HATTr cộng 1/3 Hiệu số huyết áp, được tính khi nhịp tim đều; Huyết áp trung gian (HA- Tg): (HATT cộng HATTr) chia 2
Bảng 6: Khuyến cáo đo HA
Sàng lọc HA theo chương trình được khuyến cáo. Tất cả người lớn (≥18 tuổi) cần đo HA tại phòng khám và ghi vào y bạ của họ cũng như cho họ biết trị số HA của mình • Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 3 năm nếu HA vẫn ở mức tối ưu • Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 2 năm nếu HA vẫn ở mức bình thường • Cần đo HA về sau ít nhất mỗi năm Ở người lớn tuổi (> 50 tuổi), cần phải sàng lọc HA thường xuyên dù ở mức độ nào vì xu hướng HA tăng dần theo tuổi Cần đo HA ở cả hai tay ít nhất vào lần khám đầu tiên vì trị số HA hai tay chênh > 15 mmHg gợi ý bênh lý vữa xơ động mạch và thường phối hợp sự gia tăng nguy cơ tim mạch Nếu có sự khác biệt HA hai tay thì dùng các thông số ở tay có trị số cao hơn
Khuyến cáo Loại
I B
C C C
C
A
C
I I I
IIa
I
I
Mức Chứng Cứ
9
Bảng 7: Khuyến cáo đo HA (tt)
Chẩn đoán THA dựa vào Đo HA tại phòng khám được lập lại ít nhất một lần khám, trừ khi: THA nặng (Vd: độ 3, đặc biệt nếu nguy cơ cao). Mỗi lần khám, cần đo HA 3 lần cách nhau 1-2 phút và nên đo thêm lần nữa nếu hai lần đầu chênh nhau > 10 mmHg. Trị số HA của bệnh nhân là trung bình của 2 trị số sau cùng. Hoặc Đo HA ngoài phòng khám với HALT và/hoặc HATN, khi thấy các phương pháp này là hợp lý và chấp nhận được về mặt kinh tế Đo HA ngoài phòng khám (V.d. HALT hoặc HATN) được khuyến cáo đặc biệt cho một số chỉ định lâm sàng chẳng hạn xác định THA ẩn giấu hoặc THA áo choàng trắng, đánh giá điều trị cũng như theo dõi tác dụng phụ như hạ HA Cần bắt mạch các bệnh nhân THA để xác định nhịp tim và xem có loạn nhịp như rung nhĩ khi nghỉ Các chỉ số HA khác ( Hiệu số HA, biến đổi HA, HA gắng sức, HA trung tâm có thể xem xét nhưng không thường qui lâm sàng. Chúng có thể cung cấp những thông tin hữu ích bổ sung trong một số trường hợp và có giá trị trong nghiên cứu. Khuyến cáo Loại
C
C
A
C
C
I
I
I
IIa
I
Mức Chứng Cứ
Huyết áp ngoài phòng khám và tự theo dõi. Đo HA ngoài phòng khám (HATN, HALT) được khuyến cáo để xác định chẩn đoán THA và định mức thuốc điều trị hạ HA, kết hợp tư vấn sức khỏe từ xa hoặc can thiệp lâm sàng. (Loại I, Mức chứng cứ A) Bảng 8: So sánh đo HA liên tục (HALT) & đo HA tại nhà (HATN) Huyết áp liên tục (HALT) Huyết áp tại nhà (HATN) Ích lợi • Có thể xác định THA áo choàng trắng và THA ẩn giấu • Đánh giá tiên lượng mạnh mẽ hơn • Đo được HA về đêm • Đo HA trong bối cảnh thực tế • Bổ sung một phương tiện tiên lượng dự hậu THA • Thông tin phong phú từ một lần đo, kể cả sự biến thiên HA ngắn hạn Bất lợi • Đắt tiền và đôi khi tính khả dụng hạn chế • Có thể không thuận tiện Bất lợi • Chỉ đo HA động • Khả năng đo sai • Không đo HA ban đêm được Ích lợi • Có thể xác định THA áo choàng trắng và THA ẩn giấu • Rẻ tiền và có sẵn mọi nơi • Đo HA trong bối cảnh ngồi tại nhà, bệnh nhân thường thư giãn hơn ở phòng mạch • Bệnh nhân gắn liền với đo HA • Dễ lập lại và thời gian dài hơn dễ đánh giá biến thiên HA ngày này đến ngày khác
10
Bảng 9: Chỉ định lâm sàng của HATN hoặc HALT Các tình huống hay gặp THA áo choàng trắng, V.d. • THA độ I khi đo tại phòng khám • HA tại phòng khám tăng cao đáng kể nhưng không có tổn thương cơ quan đích Các tình huống THA ẩn giấu hay gặp, V.d. • HA bình thường cao tại phòng khám • HA tại phòng khám bình thường ở người có tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao Hạ HA tư thế hoặc sau ăn ở bệnh nhân được điều trị hoặc không Đánh giá THA kháng trị • Đánh giá kiểm soát HA, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao đã được điều trị Đáp ứng HA quá mức với gắng sức • Khi có thay đổi HA phòng khám đáng kể • Đánh giá triệu chứng khi có tụt HA trong điều trị Chỉ định đặc hiệu cho HALT hơn HATN: • Đánh giá trị số HA ban đêm và tình trạng trũng (V.d. nghi ngờ THA về đêm, như hội chứng ngưng thở khi ngủ, suy thận mạn, ĐTĐ, THA nội tiết hoặc rối loạn hệ thần kinh tự động)

Hình 1: Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA
* Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp
11
Hình 2: Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 10: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng
12
Bảng 11: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng (tt)
*THA ẩn giấu không kiểm soát được định nghĩa khi bệnh nhân THA được điều trị ghi nhận HA phòng khám đã kiểm soát đạt đích nhưng HA ngoài phòng khám (HATN) vẫn còn trên đích
Hình 3: Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu ở bệnh nhân không điều trị thuốc HA phòng khám: ≥140/90mmHg nhưng <160/100mHg sau 3 tháng thay đổi lối sống và nghi ngờ THA áo choàng trắng
Đo HALT/ HATN ban ngày HA<130/85 mmHg
THA áo choàng trắng • Thay đổi lối sống • Đo HALT/HATN hằng năm để phát hiện tiến triển (Loại IIa)
Tăng huyết áp • Tiếp tục thay đổi lối sống và bắt đầu uống thuốc hạ HA (Loại IIa) Có Không
Đo HALT/ HATN ban ngày HA>130/85 mmHg
HA phòng khám: 130-139/<80mmHg sau 3 tháng thay đổi lối sống và nghi ngờ THA áo choàng trắng
• Tiếp tục thay đổi lối sống và uống thuốc hạ HA (Loại IIb) THA ẩn giấu
• Thay đổi lối sống • Đo HALT/HATN hằng năm phát hiện THA ẩn giấu hoặc tiến triển (Loại IIb) Huyết áp BT cao Có Không
13
Hình 4: Phát hiện hiệu ứng áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc
Có Không
Có Không
Có Không
Có Không
Có Không
HATN HA trên đích
HATN HA đạt đích
HALT HA trên đích
Nguy cơ tim mạch cao hoặc tổn thương CQ đích
HA phòng khám trên đích ≥5-10mmHg với ≥3 thuốc
Phát hiện hiệu ứng áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát ở bệnh nhân đang dùng thuốc
HA phòng khám đạt đích
THA ẩn giấu không kiểm soát: Điều trị tích cực (Loại IIb)
Tiếp tục điều trị (Loại IIa)
Sàng lọc THA ẩn giấu không kiểm soát với HATN (Loại IIb)
Không cần sàng lọc
Không cần sàng lọc
Sàng lọc hiệu ứng áo choàng trắng với HATN (Loại IIb)
H.ư áo choàng trắng Xác nhận bằng HALT (Loại IIa)
Tiếp tục điều trị tăng liều
14
III.2. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Nhằm thiết lập chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não. Bảng 12: Tiền sử cá nhân và gia đình
15
Bảng 13: Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích
Sàng lọc chi tiết hơn tổn thương cơ quan đích
Siêu âm động mạch cảnh
Bảng 14: Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA
16
Bảng 15: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C *Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý và xã hội *Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)
Bảng 16: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA (tt) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn Bệnh lý ĐM ngoại biên Rung nhĩ
17
III.3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN THA Hình 5: Phân Tầng Nguy Cơ Tha Theo Mức Ha, Các Yếu Tố Nguy Cơ, Tổn Thương Cơ Quan Đích Hoặc Các Bệnh Đồng Mắc Đi Kèm
Giai đoạn Bệnh THA
Giai đoạn 1 (không biến chứng)
Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp trung bình
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Nguy cơ cao - rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình - cao
Nguy cơ trung bình - cao
Nguy cơ trung bình - cao
Không có YTNC
1 hoặc 2 YTNC
≥ 3 YTNC TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích
Giai đoạn 2 (bệnh không triệu chứng)
Giai đoạn 3 (bệnh có triệu chứng)
Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh
Phân độ HA (mmHg)
BT-Cao HATT 130-139 HATTr 85-89
Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99
Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109
Độ 2 HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110
Các thang điểm nguy cơ: Đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE được khuyến cáo cho bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch hoặc bệnh thận hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ cao rõ ( Vd cholesterol) hoặc DTT do THA (loại I, mức chứng cứ B). Cũng có thể dùng thang điểm tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% xem như thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao
18
Bảng 17. Các mức nguy cơ TM 10 năm (bảng điểm SCORE) Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: Bệnh TM rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh BTM lâm sàng bao gồm NMCT, HCVC, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu ĐM khác, đột quị,TBMNTQ, bóc tách ĐMC, bệnh mạch máu ngoại biên. BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể (V.d. hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm. Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc ĐMC. ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, V.d. protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng cholesterol. Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10% Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL) V.d. tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg) Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có YTNC chính, có thể là nguy cơ vừa) DTT do tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10% Những người có: Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5% THA độ 2 Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này Những người có: Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1% Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp
Hình 6: Biểu đồ nguy cơ BTM tử vong 10 năm SCORE
19
Hình 7: Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD). Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%
http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx
20
III.4. KHẢO SÁT THA CẤP CỨU, THA THỨ PHÁT VÀ THA KHÁNG TRỊ: Bảng 18: Các xét nghiệm cần tiến hành ở bệnh nhân nghi ngờ THA cấp cứu
Bảng 19: Khuyến cáo chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát
21
Bảng 20: Các đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị THA thứ phát
Bảng 21: Nguyên nhân THA thứ phát
22
Hình 8: Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp thứ phát
Không
Không
23
Bảng 22: Cường aldosterone nguyên phát
Bảng 23: Hẹp động mạch thận
24
Bảng 24: Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân thứ phát và các yếu tố thuận lợi Đặc điểm bệnh nhân THA kháng trị Nguyên Nhân THA kháng trị thứ phát Thuốc và các chất có thể làm THA Đặc điểm dân số • Người lớn tuổi (> 75 tuổi) • Béo phì • Người da đen thường gặp hơn • Quá tải muối • HA cơ bản cao lâu dài không kiểm soát được
Bệnh lý phối hợp • TTCQĐ: DTT và/hoặc Bệnh thận mạn Đái tháo đường • Bệnh lý VXĐM Cứng ĐM và THA tâm thu đơn độc
Các nguyên nhân thường gặp • Cường aldosterone nguyên phát • Bệnh mạch thận do VXĐM • Rối loạn giấc ngủ • Bệnh thận mạn
Nguyên nhân ít gặp • U tủy thượng thận • Bệnh loạn sản cơ sợi Hẹp eo ĐMC • Bệnh Cushing Cường tuyến cận giáp
Thuốc sử dụng • Thuốc ngừa thai • Các thuốc cường giao cảm (V.d. giảm sung huyết, chống cảm cúm) • Thuốc kháng viêm không steroid • Cyclosporin • Erythropoietin • Steroids (e.g. prednisolone, hydrocortisone) • Một số thuốc ung thư Không do thuốc uống • Thuốc gây nghiện (V.d. cocaine, amphetamines, anabolic steroids) • Dùng quá nhiều cam thảo • Thảo dược (V.d. cây ma hoàng)
25
IV. KHI NÀO BỆNH NHÂN THA CẦN KHÁM CHUYÊN KHOA TIM MẠCH VÀ CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN: Hầu hết bệnh nhân THA cần được quản lý ở tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tuy nhiên các tính huống THA sau cần khám chuyên khoa hoặc chăm sóc tại bệnh viện: – Chẩn đoán THA lần đầu hoặc cần đánh giá về các tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch - thận mạn đi kèm để phân tầng nguy cơ cho quyết định điều trị – THA nghi ngờ THA thứ phát – THA độ II ở người trẻ <40 tuổi cần loại trừ THA thứ phát – THA kháng trị – THA khởi phát đột ngột khi HA trước đó bình thường – THA cấp cứu – Những tình huống lâm sàng khác cần đánh giá chuyên khoa được yêu cầu
26
V. ĐIỀU TRỊ:
V.1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
Bảng 25: Mục Tiêu Điều Trị THA ở Người Lớn
V.2. NGƯỠNG HA BAN ĐẦU CẦN ĐIỀUTRỊ
Hình 9: Ngưỡng HA Ban Đầu Cần Điều Trị
27
Bảng 26: Điều Trị THA Ban Đầu Theo HA Phòng Khám
Bảng 27: Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu cần điều trị (mmHg)
* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)
28
V.3. ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:
Trong điều trị cần xem xét đích điều trị để đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân THA
Bảng 28: Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA
Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24 giờ <125/75mmHg hay HATN <130/80mmHg . HA đo tự động một mình tại PK không có YBS chứng kiến thường thấp hơn HAPK 5-15mmHg Ranh Giới Đích Kiểm Soát THA. Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA
Bảng 29: Ranh giới đích
29
V.4. ĐIỀU TRỊ THA CAN THIỆP KHÔNG THUỐC
Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch Bảng 30: Can Thiệp Không Thuốc
* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)
V.5. ĐIỀU TRỊ THA CAN THIỆP BẰNG THUỐC
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu. Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp. Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị. Sơ đồ điều trị cốt lõi THA được trình bày trong hình 10,11 và 12.
30
Bảng 31: Chiến lược thuốc điều trị THA
Bảng 32: Các Nhóm Thuốc Chính
CÁC NHÓM THUỐC
Chẹn kênh Ca
Nondihydropyridines Diltiazen Verapamil Dihydropyridines Amlodipine Felodipine Isradipine Nifedipine Nitrendipine Lercanidipine
120 120
2,5 2,5 2,5x2 lần 30 10 10
180-240 240-360
5-10 5-10 5-10x2 lần 30-90 20 20
Lợi tiểu Thiazide và giống thiazide. Bendroflumethiazide Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Lợi tiểu quai Bumetamide Furosemide Torsemide Lợi tiểu giữ kali Amiloride Eplerenone Spironolactone Triamterene
5 12,5 12,5 1,25
0,5 20x2l 5
5 25 12,5 100
10 12,5-25 12,5-50 2,5
1 40x2l 10
5-10 50-100 25-50 100
Liều hằng ngày (mg) Liều thấp Liều thông thường
CÁC NHÓM THUỐC
Liều hằng ngày (mg) Liều thấp Liều thông thường
31
Bảng 33: Các Nhóm Thuốc Chính (tt)
Ức chế men chuyển Benazepril Captopril Enaplapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Imidapril
Chẹn thụ thể AII Azilsartan Candesartan Eprosatan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan
5 12,5x2 lần 5 10 5 5 5 2,5 1-2 2,5-5
40 4 400 150 50 10 40 80
10-40 50-100x2l 10-40 10-40 10-40 5-10 10-40 5-10 2-8 5-10
80 8-32 600-800 150-300 50-100 20-40 40-80 80-320
Thuốc tác dụng lên hệ renin-angiotension Chẹn Bêta
Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Metoprolol succinate Metoprolol tartrate Nadolol Nebivolol Propranolol
200 25 5 3,125x2l 100x2l 25 25x2l 20 2,5 40x2l
200-400 100 5-10 6.25-25x2l 100-300x2l 50-100 50-100x2l 40-80 5-10 40-160x2l
Bảng 34: Các Nhóm Thuốc Chính (tt) Ức chế renin trực tiếp Aliskiren
Ức chế thụ thể α-Adrenergic Doxazosin Prazosin Terazosin
Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic Giãn mạch Hydralazin Minoxidil Cường alpha 2 Clonidine Methyldopa Giảm adrenergic Reserpine
75
1 1x2l 1
150-300
1-2 1-5x2 1-2 10x2 2,5
0,1x2l 125x2l
0,1
25-100x2 5-10
0,1-0,2x2 250-500x2
0,1-0,25
32
Bảng 35: Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ HA
Hình 10: Chiến Lược Kết Hợp Thuốc
33
Hình 11: Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018
Hình 12: Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng
34
V.6. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ THA:
Bảng 36: Theo Dõi Sau Điều Trị Thuốc Hạ HA Đầu Tiên
Bảng 37: Theo Dõi Đối Với Người Có HA Bình Thường Cao Hoặc THA Áo Choàng Trắng
35
V.7. CÁC NHÓM BỆNH NHÂN THA ĐẶC BIỆT:
V.7.1. THA với Bệnh Mạch Vành Bảng 38: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành
Hình 13: Điều Trị THA Với Bệnh Mạch Vành
36
V.7.2. Tăng huyết áp với Đái Tháo Đường Bảng 39: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đường

V.7.3. THA với Suy Tim hoặc Phì Đại Thất Trái Bảng 40: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái
37
V.7.4. THA và Bệnh Thận Mạn Bảng 41: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn
* Trong một phân tích gộp ở bệnh nhân bệnh thận mạn không có ĐTĐ cho thấy giảm chậm nhất tiến triển bệnh thận mạn khi duy trì HATT ở mức 110-119mmHg khi bệnh nhân có albumin niệu >1g/ngày. Ngược lại, ở bệnh nhân đạm niệu <1g/ngày, nguy cơ thấp bệnh thận mạn tiến triển (không có nguy cơ tim mạch) là duy trì HATT <140mmHg (Ann Inter Med 2003;139:244-252)
Hình 14: Chiến lược điều trị thuốc đối với THA và Bệnh Thận Mạn
Giảm MLCT và tăng creatinine thường xảy ra ở bệnh thận mạn cần điều trị ƯCMC/CTTA,nhưng có một sự tăng creatinine >30% phải đánh giá khả năng bệnh mạch máu thận *Bênh thận mạn được xác định khi MLCT ước đoán <60mL/p/1,72m2 với hoặc không có đạm niệu. ** Lợi tiểu quai khi MLCT <30mL/p/1,72m2, lúc này thiazide/thiazide-like không hiệu qủa *** Chú ý: Nguy cơ tăng kali máu khi dùng spironolactone, đặc biệt khi MLCT<45mL/p/1,72m2 hoặc K máu >4,5mmol/L
38
V.7.5. THA và Đột Quỵ THA và Xuất Huyết Não Cấp Bảng 42: Khuyến cáo điều trị THA có xuất huyết não cấp
Hình 15: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Xuất Huyết Não Cấp
39
THA Với Đột Quỵ Thiếu Máu Cục Bộ (TMCB) Cấp Bảng 43: Khuyến cáo điều trị THA với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp
Hình 16: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Đột Quỵ TMCB cấp
40
Dự Phòng Đột Quỵ Thứ Phát Bảng 44: Điều trị THA trong dự phòng đột quỵ thứ phát
Hình 17: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Với Tiền Sử Đột Quỵ (Dự Phòng Đột Quỵ Thứ Phát)
41
V.7.6. THA Kháng Trị Bảng 45: Khuyến cáo về Chẩn đoán, Đánh Giá và Điều Trị THA kháng trị
Hình 18: Phác đồ điều trị Tăng Huyết Áp Kháng Trị
42
Bảng 46: Khuyến cáo điều trị THA kháng trị và điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ
V.7.7. Cơn THA : Cấp cứu và khẩn cấp Bảng 47: Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị cơn THA: cấp cứu và khẩn cấp*
* THA khẩn cấp là HA tăng cao đáng kể đơn thuần (>180/120mmHg) không có tổn thương cơ quan cấp, điều trị thuốc uống tích cực và theo dõi. Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều giờ , không cần nằm viện
43
Hình 19: Chẩn Đoán Và Điều Trị Cơn THA
Bảng 48: Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu
Chống chỉ định trong hẹp van động mạch chủ tiến triển; không tăng chuẩn liều ở người già
44
Bảng 49: Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu (tt)
Bảng 50: Khuyến cáo Thuốc Hạ HA Qua Đường Tĩnh Mạch Điều Trị THA Cấp Cứu với một số Bệnh Đồng Mắc

45
Bảng 51: Khuyến cáo Thuốc Hạ HA Qua Đường Tĩnh Mạch Điều Trị THA Cấp Cứu với một số Bệnh Đồng Mắc (tt)
* Thuốc sắp xếp theo thứ tự mẫu tự abc chứ không theo thứ tự ưu tiên
V.7.8. THA và Các Yếu Tố Nguy Cơ tim mạch đi kèm Bảng 52: Khuyến cáo điều trị Các Yếu Tố Nguy Cơ Đi Kèm với THA
46
V.7.9. THA Và Thủ Thuật, Phẫu Thuật Bảng 53: Khuyến cáo điều trị bệnh Nhân THA trong các thủ thuật, phẫu thuật
V.7.10. THA ở Người Cao Tuổi Bảng 54: Khuyến cáo điều trị THA ở Người Cao Tuổi
47
V.7.11. THA Áo Choàng Trắng & THA Ẩn Giấu Bảng 55: Khuyến cáo điều trị THA Áo Choàng Trắng & THA Ẩn Giấu
V.7.12. THA Ở Phụ Nữ Có Thai THA phụ nữ có thai được phân theo mức độ nhẹ khi HA phòng khám: 140159/90-109 mmHg và nặng HAPK≥160/110mmHg. Các rối loạn THA trong thai kỳ chia làm 4 nhóm sau: - THA mạn tính: THA có trước khi mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ - THA thai kỳ: THA khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, không có dấu hiệu tiền sản giật, HA về bình thường sau 6 tuần sau sinh - THA mạn tính ghép với THA thai kỳ với protein niệu - Tiền sản giật (pre-eclampsia): THA thai kỳ với protein niệu >0,3g/24 giờ hoặc tỷ albumine- creatinine niệu (ACR) ≥ 30mg/mmol . - Methyldopa, nifedipine, hoặc labetalol là những thuốc được chọn lựa cho điều trị THA trong thời gian mang thai. Sau sinh tuần đầu các thuốc trong năm nhóm chính có thể dùng nhưng chú ý tránh dùng methyldopa vì gây trầm cảm cho mẹ và thuốc qua sữa mẹ nồng độ cao như propanolol và nifedipine. Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin chống chỉ định khi cho con bú không có biện pháp ngừa thai tin cậy.
48
Bảng 56: Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ có thai
Bảng 57: Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ có thai (tt)
49
V.7.13. THA Kèm Rung Nhĩ Bảng 58: Khuyến cáo điều trị THA Kèm Rung Nhĩ
V.7.14. THA Với Bệnh Động Mạch Ngoại Vi
Bảng 59: Khuyến cáo điều trị THA có bệnh động mạch ngoại vi
Điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch
CB cũng có thể được xem xét
Một sự kết hợp ƯCMC/ CTTA , CKCa hoặc LT phải được xem xét trong điều trị ban đầu
I A
B
C
IIa
IIb
50
VI. CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN KIỂM SOÁT ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC THA:
VI.1. CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ:
Bảng 60: Khuyến cáo về Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị
VI.2. CHƯƠNG TRÌNH KHUYẾN KHÍCH THAY ĐỔI LỐI SỐNG & CHĂM SÓC ĐỐI VỚI THA
Bảng 61: Khuyến cáo về Chương Trình Khuyến Khích Thay Đổi Lối Sống & Chăm Sóc Đối Với THA
51
VII. TÓM TẮT QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA
Hình 20: Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA

Bảng 62: Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị Thuốc Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng
* ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy cơ rất cao
52
VIII. KẾT LUẬN • Chẩn đoán và phân loại THA khi HA phòng khám ≥140/90mmHg không thay đổi so với khuyến cáo 2015 • Đo HA khuyến cáo dùng HATN hoặc HALT rộng rãi để chẩn đoán chính xác THA, phát hiện THA ẩn giấu, THA áo choàng trắng và theo dõi kiểm soát HA • Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA cho chiến lược chẩn đoán và điều trị là rất quan trọng • Xác định mục tiêu điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất TM và tử vong chung • Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay đối với HA Bình Thường cao có nguy cơ rất cao với BMV, THA độ I có Nguy cơ TB, Cao, Rất Cao hoặc THA độ II, III cùng với thay đổi lối sống • Đích HA cần đạt chung là <140/90mmHg nhưng dung nạp tốt cần đích <130/80mmHg, xem xét ranh giới đích bảo đảm hạ HA thấp ở mức an toàn: – HATT với THA chung, THA có ĐTĐ, BMV, Đột quỵ, TIA ở tuổi 18-65t là giữa 130 và 120mmHg & HATTr 80-70mmHg; – > 65t HATT giữa 130-140mmHg & HATTr 80-70mmHg • Xác định 5 nhóm thuốc chính LT, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB đều có hiệu quả • Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc cố định liều ngay trong đa số bệnh nhân THA • Phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA + CKCa và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazides like cố định liều như là chiến lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, CB cho khi có những chỉ định đặc hiệu • Phát hiện sự tuân thủ kém, chú ý các rào cản và các chiến lược cải thiện kiểm soát theo dõi HA • Khuyến cáo chỉ là một hướng dẫn. Trong quản lý bệnh nhân THA vẫn chính là sự thẩm định lâm sàng và khả năng đáp ứng điều trị phải theo từng cá nhân hóa là then chốt
53
Tài liệu tham khảo chính 1. Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2015. 2. Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA Anh quốc (BSH), NICE 2013. 3. Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA châu Âu (ESH) 2013, 2018. 4. Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí THA trong cộng đồng của Hội THA Hoa Kỳ/ Hội THA Quốc Tế (AHS/ISH) 2014. 5. Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8) . 6. Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA của Hội THA Canada (CHEP) 2016,2017, 2018. 7. Khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Korean 2014. 8. Khuyến cáo của Hội THA Malaysia 2012. 9. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Đài loan 2010. 10. Báo cáo dịch tễ học THA của Việt nam 2011. 11. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y Tế Việt nam 2009, 2018. 12. Hội nghị đồng thuận các chuyên gia Việt nam 2014 và 2018. 13. Khuyến cáo ACC/AHA về THA có bệnh mạch vành 2015. 14. Hướng dẫn về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Xử trí Tăng huyết áp ở người lớn. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 15. Khuyến cáo của ACP/AAFP 2017
Tất cả nội dung trên khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam được xây dựng dựa trên cơ sở khoa học khách quan và không bị ảnh hưởng bởi bất cứ sự chi phối nào từ bên ngoài.
Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam trân trọng cảm ơn các đơn vị, tổ chức sau đã hổ trợ cho việc xây dựng và hoàn thành khuyến cáo này trong khuôn khổ quỹ hỗ trợ đào tạo không ràng buộc:
NHÀ TÀI TRỢ